Göran Rosenberg: Vad kan bevisas? Om jakten på det evidensbaserade

Evidensbasering har varit högsta mode inom vårdområdet under de senaste åren. Det betyder i princip att de åtgärder som genomförs i praktisk verksamhet bör ha noggrant kontrollerade vetenskapliga bevis som grund för handlandet. Nu är turen kommen till pedagogisk verksamhet i skolan. Det som ska styra arbetet i klassrummet, menar förespråkarna, är noggrant utprövade metoder, som efter vetenskapliga studier med testgrupper och kontrollgrupper har visat sig vara de mest effektiva.

Göran Rosenberg är starkt kritisk till en utveckling som gör evidensbasering till en universallösning. (red)

En bevisligen verkningsfull medicin är sockerpiller eller placebo. Studie efter studie visar att sjuka människor som får placebo blir friskare än sjuka människor som inte får någon behandling alls eller, än värre, blir illa behandlade. Placebo må vara kemiskt verkningslöst men den medicinska effekten är verklig och brukar definieras som resultatet av ett samspel mellan läkare och patient där patienten tror på läkaren och därmed på behandlingen. Så definierad är placeboeffekten dokumenterad på så vitt skilda sjukdomstillstånd som diabetes, högt blodtryck, magsår och streptokockinfektioner (placebo kan förstärka effekten av penicillinbehandling). Exakt hur placeboeffekten fungerar och varför vet vi inte, bara att den kan vara lika medicinskt påtaglig som effekten av behandlingar om vilka vi ganska väl vet hur de fungerar och varför.

Slutsatsen är naturligtvis inte att vi lika gärna kan ordinera sockerpiller som riktiga läkemedel, bara att det finns behandlingar där sambandet mellan orsak och verkan inte så lätt låter sig prövas och fastställas, där den medicinska verkan till viss del är resultatet av det specifika, icke allmängiltiga, sambandet mellan en viss läkare och en viss patient i en viss behandlingssituation.

Sökandet efter just allmängiltiga samband är annars en viktig drivkraft inom vetenskapen. Vetenskap är en kunskapsmetod för att genom studier av det specifika nå fram till det allmängiltiga. Vetenskap är konsten att formulera frågor och problem på vilka det är möjligt att finna allmängiltiga (generaliserbara) svar och lösningar. Ju fler specifika och svårkontrollerade omständigheter som påverkar en fråga (exempelvis omständigheterna kring placeboeffektens uppkomst), desto svårare att hitta ett allmängiltigt svar. Till vetenskapens metod hör därför att avgränsa frågorna och problemen, utesluta svårberäkneliga faktorer och omständigheter, reducera den verklighet som ska utforskas till vad som krävs för att allmängiltiga samband ska vara möjliga att upptäcka och formulera.

Det betyder naturligtvis att det finns frågor som inte kan besvaras särskilt väl av vetenskapen. De är helt enkelt alltför bundna till specifika situationer, omständigheter, människor, relationer, eller tills vidare alltför komplicerade, med alltför många och svårberäkneliga faktorer inblandade för att allmängiltiga samband mellan orsak och verkan ska vara möjliga att etablera.

Det hindrar inte att vi på område efter område har börjat kräva vetenskapligt grundade svar också på frågor som inte nödvändigtvis har några. Eller i varje fall på frågor där svaren tidigare ansågs vara så pass beroende av skiftande specifika omständigheter att de inte gick att upphöja till allmängiltiga sanningar.

Av allt fler verksamheter i samhället krävs i alla händelser i dag att de ska vara evidensbaserade, vilket betyder att det ska finnas ett vetenskapligt fastställt samband mellan orsak och verkan, insats och resultat, vilket betyder att verksamheter där sådana samband inte kan fastställas riskerar att dömas ut som onödiga, oseriösa, rent av farliga, i alla händelser ineffektiva och därmed oekonomiska.

På medicinens område har evidensbasering (EBM) på bara något årtionde blivit en officiellt påbjuden överideologi som kommit att genomsyra riktlinjerna, rutinerna och värderingarna inom snart sagt hela sjukvården. Det är inte bara läkemedlen och behandlingarna som numera måste vara evidensbaserade utan också omvårdnaden och rehabiliteringen. Alla insatser inom sjukvården måste i princip vara evidensbaserade. Finns det insatser vars effekter inte så lätt går att generalisera och därmed inte heller evidensbasera, är steget inte långt till uppfattningen att det rör sig om insatser av ett sämre slag. Detta är vad som nyligen har drabbat den psykodynamiska terapin (psykoanalysen), som av Socialstyrelsen har utdömts och nedvärderats till förmån för den kognitiva beteendeterapin (KBT) med bland annat argumentet att den senare är mera evidensbaserad än den förra.

Kravet på evidensbasering är vad som nu också hotar den antroposofiska medicinen, vars verkan sägs bygga på ett samspel mellan mediciner, terapier och patientens egna resurser – med så vitt man kan se goda resultat, eller åtminstone nöjda patienter. Den specifika verkan av just medicinerna (till stor del homeopatiska preparat) är därmed svår att evidensbasera eftersom den sägs vara beroende av behandlingen som helhet (lite som placebo), vilket i sin tur innebär att medicinerna lär komma att förbjudas från årsskiftet och därmed de hittillsvarande behandlingsformerna inom den antroposofiska medicinen.

För en tid sedan noterade jag att regeringen också vill evidensbasera socialpolitiken (”en bevisat effektiv politik på det socialpolitiska området”). För en tid sedan noterade jag att det numera finns evidensbaserad potträning för barn. Häromdagen noterade jag att musikterapin för cancerpatienterna vid Radiumhemmet ska läggas ner, förmodligen i brist på evidensbasering. Vad jag över tiden noterar är framväxten av en ny utopi: evidensbaseringen av livet självt.

Beprövad erfarenhet är en annan metod för att skilja det som fungerar från det som inte gör det.

Beprövad erfarenhet säger mig att det mesta i livet inte går att evidensbasera.

(Göran Rosenberg är författare och kolumnist i DN. Denna artikel är publicerad i DN i juli 2009)

5 kommentarer till “Göran Rosenberg: Vad kan bevisas? Om jakten på det evidensbaserade

  1. Pingback: lite mer virrpannepedagogik tack, säger skola & samhälle « zooey

  2. Vart går gränsen mellan beprövad erfarenhet och evidensbasering. Det är förstås bara en gradskillnad där man har samlat på sig tillräckligt med erfarenheter på ett strukturerat sätt så att man kan dra slutsatser om evidens. Rosenberg visar inte ett enda exempel på att evidensbaserad förändring gått fel. Han visar bara att man hållit tillbaka vissa förändringar som haft en svagare grund av erfarenhet och hans exempel den antroposofiska medicinen är ett typexempel på att sund erfarenhet pekar åt annat håll och det är väldigt berättigat att hålla tillbaka den här typen av kvacksalveri.

    Beprövad erfarenhet ger evidens för att ett evidensbaserat förändringsarbete är att föredra!

  3. Undervisningsmetoder är till största del baserade på beprövad erfarenhet – historiskt och i nutid. På grund av att ”klinisk forskning” är en bristvara ( om den ens existerar..) inom undervisningsväsendet. Alltså måste verksamheten pågå utan stöd av vetenskapliga studier av pedagogisk verksamhet. Om detta kan man ha åsikter av skilda slag, det förändrar inte tillståndet. Forskare har i stället, med statligt ekonomiskt stöd, ägnat sig åt systemstudier, utbildningshistoria, utbildningssociologi och liknande ”klinikdistanserade” ämnesområden. På betryggande avstånd från praktiken. Verksamheten har i stort sett fått klara sig utan evidensbaserade metoder hittills. Det vore fantastiskt om någon ansvarig minister vaknade en morgon och drabbades av den geniala snilleblixten att avsätta medel för att beforska undervisningsverksamheten !! Heureka! Där finns kunskap att hämta av annan och fördjupad kvalitet. En kunskap som visar det komplicerade i undervisningsverksamheten, och ett komplement till snabba utvärderingar och rullande tillståndsbeskrivningar.

    Utvecklingsarbeten har ofta uppstått ur lärares idéer om förbättringar. Emellanåt har emellertid top-down-utvecklingsprojekt med ekonomiskt statligt stöd sjösatts, sprungna ur nationella ”fingret-i-luften”-mätningar utan förankring hos de som ska förverkliga förbättringen. Ibland har det medfört verkliga förbättringar av praktiken, ofta mera haft karaktären av kompetensutveckling av lärarkåren. God effekt i sig, men kompetensutveckling har inte ett nödvändigt och direkt samband med verksamhetsutveckling. Kostsamma statliga satsningar kommer inte alltid eleverna till godo.

    Lantbrukare, fiskare, läkare, lärare, barnmorskor, trädgårdsmästare, ingenjörer, med många andra yrkeskategorier, har haft kunskaper om VAD som fungerar – utan att veta VARFÖR det fungerar. Hur är det möjligt? Ja, man använder tidigare och ny erfarenhet, man prövar sig fram, man reflekterar, man är kritisk till egna slutsatser, man provar nya ”knäppa” ideér – man har helt enkelt ett vetenskapligt förhållningssätt. Vetenskapligt förhållningssätt fanns långt före den akademiska forskningen och MYCKET långt före modeordet ”evidensbaserat”. Hur skulle mänskligheten annars överlevt?

  4. Håller med Göran Rosenberg. Jag har under drygt tio år arbetat inom sjukvården i olika befattningar och jag har sett EBM komma, synas och segra. I somliga fall, åtminstone. EBM har blivit en dogm som man ska ansluta sig till och om man avviker är det suspekt.
    Det är bra med EBM, där det passar och kan användas generellt, men det ska inte få utesluta andra metoder/behandlingar där så behövs och det ska inte få hindra utveckling och innovation.
    Eftersom somliga använder EBM som ett argument för att stoppa nya, oprövade behandlingar kan det bli ett Moment 22 om man försöker pröva nya behandlingar. Hur ska nya behnadlingar kunna bli evidence based om man inte använder dem, prövar, studerar och utvärderar dem?

  5. Evidensbaserad arbete kan i många fall vara fantastiskt framgångsrikt, rädda människoliv och minska lidande. Det finns säkert områden inom skolans verksamhet som mycket väl kan förbättras utifrån en evidensbaserad grund. Men det finns också många områden inom både vård och skola där evidens inte är någon lösning. Inom sjukvården är det inte ovanligt att patienter har flera sjukdomar och genast blir det svårt att tillämpa evidensbaserad kunskap som är framtagen i randomiserade dubbel-blindstudier där undersökningsgruppen bara har en enda sjukdom. Det innebär att läkarna i sitt vardagsarbete i alla fall måste fatta beslut utifrån en rad självständiga överväganden med hjälp av den kunskap de besitter. I skolans värld är samspelet mellan eleverna, mellan lärare och elev och mellan eleven och det som ska läras så väldigt komplexa processer att den som undervisar ganska ofta blir hänvisad till egna överväganden, även om det finns någon aspekt av undervisningens innehåll där det skulle finnas evidens för den ena undervisningsformen framför någon annan är mer framgångsrik på en specifik elevgrupp.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

SKOLA OCH SAMHÄLLE

WEBBTIDSKRIFT
ISSN 2001-6727

REDAKTÖRER
Aina Bigestans
Magnus Hultén
Malin Ideland
Anders Jönsson
Björn Kindenberg

E-POST
redaktionen@skolaochsamhalle.se

© COPYRIGHT
Skola och Samhälle

S.O.S på Twitter