Göran Rosenberg: Vad kan bevisas? Om jakten på det evidensbaserade

Evidensbasering har varit högsta mode inom vårdområdet under de senaste åren. Det betyder i princip att de åtgärder som genomförs i praktisk verksamhet bör ha noggrant kontrollerade vetenskapliga bevis som grund för handlandet. Nu är turen kommen till pedagogisk verksamhet i skolan. Det som ska styra arbetet i klassrummet, menar förespråkarna, är noggrant utprövade metoder, som efter vetenskapliga studier med testgrupper och kontrollgrupper har visat sig vara de mest effektiva.

Göran Rosenberg är starkt kritisk till en utveckling som gör evidensbasering till en universallösning. (red)

En bevisligen verkningsfull medicin är sockerpiller eller placebo. Studie efter studie visar att sjuka människor som får placebo blir friskare än sjuka människor som inte får någon behandling alls eller, än värre, blir illa behandlade. Placebo må vara kemiskt verkningslöst men den medicinska effekten är verklig och brukar definieras som resultatet av ett samspel mellan läkare och patient där patienten tror på läkaren och därmed på behandlingen. Så definierad är placeboeffekten dokumenterad på så vitt skilda sjukdomstillstånd som diabetes, högt blodtryck, magsår och streptokockinfektioner (placebo kan förstärka effekten av penicillinbehandling). Exakt hur placeboeffekten fungerar och varför vet vi inte, bara att den kan vara lika medicinskt påtaglig som effekten av behandlingar om vilka vi ganska väl vet hur de fungerar och varför.

Slutsatsen är naturligtvis inte att vi lika gärna kan ordinera sockerpiller som riktiga läkemedel, bara att det finns behandlingar där sambandet mellan orsak och verkan inte så lätt låter sig prövas och fastställas, där den medicinska verkan till viss del är resultatet av det specifika, icke allmängiltiga, sambandet mellan en viss läkare och en viss patient i en viss behandlingssituation.

Sökandet efter just allmängiltiga samband är annars en viktig drivkraft inom vetenskapen. Vetenskap är en kunskapsmetod för att genom studier av det specifika nå fram till det allmängiltiga. Vetenskap är konsten att formulera frågor och problem på vilka det är möjligt att finna allmängiltiga (generaliserbara) svar och lösningar. Ju fler specifika och svårkontrollerade omständigheter som påverkar en fråga (exempelvis omständigheterna kring placeboeffektens uppkomst), desto svårare att hitta ett allmängiltigt svar. Till vetenskapens metod hör därför att avgränsa frågorna och problemen, utesluta svårberäkneliga faktorer och omständigheter, reducera den verklighet som ska utforskas till vad som krävs för att allmängiltiga samband ska vara möjliga att upptäcka och formulera.

Det betyder naturligtvis att det finns frågor som inte kan besvaras särskilt väl av vetenskapen. De är helt enkelt alltför bundna till specifika situationer, omständigheter, människor, relationer, eller tills vidare alltför komplicerade, med alltför många och svårberäkneliga faktorer inblandade för att allmängiltiga samband mellan orsak och verkan ska vara möjliga att etablera.

Det hindrar inte att vi på område efter område har börjat kräva vetenskapligt grundade svar också på frågor som inte nödvändigtvis har några. Eller i varje fall på frågor där svaren tidigare ansågs vara så pass beroende av skiftande specifika omständigheter att de inte gick att upphöja till allmängiltiga sanningar.

Av allt fler verksamheter i samhället krävs i alla händelser i dag att de ska vara evidensbaserade, vilket betyder att det ska finnas ett vetenskapligt fastställt samband mellan orsak och verkan, insats och resultat, vilket betyder att verksamheter där sådana samband inte kan fastställas riskerar att dömas ut som onödiga, oseriösa, rent av farliga, i alla händelser ineffektiva och därmed oekonomiska.

På medicinens område har evidensbasering (EBM) på bara något årtionde blivit en officiellt påbjuden överideologi som kommit att genomsyra riktlinjerna, rutinerna och värderingarna inom snart sagt hela sjukvården. Det är inte bara läkemedlen och behandlingarna som numera måste vara evidensbaserade utan också omvårdnaden och rehabiliteringen. Alla insatser inom sjukvården måste i princip vara evidensbaserade. Finns det insatser vars effekter inte så lätt går att generalisera och därmed inte heller evidensbasera, är steget inte långt till uppfattningen att det rör sig om insatser av ett sämre slag. Detta är vad som nyligen har drabbat den psykodynamiska terapin (psykoanalysen), som av Socialstyrelsen har utdömts och nedvärderats till förmån för den kognitiva beteendeterapin (KBT) med bland annat argumentet att den senare är mera evidensbaserad än den förra.

Kravet på evidensbasering är vad som nu också hotar den antroposofiska medicinen, vars verkan sägs bygga på ett samspel mellan mediciner, terapier och patientens egna resurser – med så vitt man kan se goda resultat, eller åtminstone nöjda patienter. Den specifika verkan av just medicinerna (till stor del homeopatiska preparat) är därmed svår att evidensbasera eftersom den sägs vara beroende av behandlingen som helhet (lite som placebo), vilket i sin tur innebär att medicinerna lär komma att förbjudas från årsskiftet och därmed de hittillsvarande behandlingsformerna inom den antroposofiska medicinen.

För en tid sedan noterade jag att regeringen också vill evidensbasera socialpolitiken (”en bevisat effektiv politik på det socialpolitiska området”). För en tid sedan noterade jag att det numera finns evidensbaserad potträning för barn. Häromdagen noterade jag att musikterapin för cancerpatienterna vid Radiumhemmet ska läggas ner, förmodligen i brist på evidensbasering. Vad jag över tiden noterar är framväxten av en ny utopi: evidensbaseringen av livet självt.

Beprövad erfarenhet är en annan metod för att skilja det som fungerar från det som inte gör det.

Beprövad erfarenhet säger mig att det mesta i livet inte går att evidensbasera.

(Göran Rosenberg är författare och kolumnist i DN. Denna artikel är publicerad i DN i juli 2009)